Тромбоз мезентериальных сосудов: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Мезентериальный тромбоз кишечника – окклюзия (закупорка) просвета сосудов брыжейки тромбами, эмболами. Это приводит к нарушению процесса пищеварения, ишемизации тканей, инфаркту кишечника, разлитому перитониту. Заболевание чаще развивается у людей в возрасте старше 50 лет, как у женщин, так и у мужчин.

Что это такое

Брыжейка – это тонкая плёнка, которая удерживает кишечник и прикрепляет его к брюшной стенке. В ней находятся нервные стволы, сплетения и кровеносные сосуды, которые обеспечивают иннервацию и кровоснабжение кишечника. Тромбоз сосудов брыжейки  – острое, неотложное заболевание, требующее немедленного хирургического лечения, так как оно может привести к необратимым изменениям в тканях.

Выраженность изменений в кишечнике зависит от уровня окклюзии кровеносных сосудов, вида закупорки, наличия коллатеральных путей. Дополнительные пути кровоснабжения помогают компенсировать недостаток крови за счёт коллатеральных сосудов, которые в случае закупорки основной артерии могут доставлять кровь к органу. Тромбоз может произойти как в артериальных, так и в венозных сосудах.

Чаще всего закупорке подвергается самая крупная артерия брыжейки – верхняя брыжеечная и ее ветви. Она отвечает за кровоснабжение желудочно-кишечного тракта. При закупорке нижней брыжеечной артерии ткани кишечника меньше страдают от состояния гипоксии, так как это артерия имеет развитую коллатеральную сеть. Вены брыжейки тромбируются крайне редко, чаще встречаются смешанные виды окклюзии мезентерильных вен и артерий. При этом происходит сначала закрытие просвета одного сосуда, и на этом фоне закрытие просвета другого.

Причины возникновения

Просвет сосуда могут закрывать тромбы (сгустки крови) и эмболы – твердый, жидкий, газообразный субстрат, движущийся в кровеносной системе. К ним относят капельки жира, попадающие в кровь при травме костей из подкожно-жировой клетчатки, газ при кессонной болезни и воздух, попадающий в кровь при травме вен легких, вен, шеи. Другие виды эмбол:

• септические – состоят из грибов, гельминтов, бактерий;
• тканевые – включают в себя фрагменты клеток ткани;
• эмбол, состоящий из инородных тел, которые попадают в сосуд при травме (осколки при огнестрельном ранении).

Чаще тромб возникает в сосудах брыжейки на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, при которых образуются сгустки крови, движущиеся по кровеносному руслу и попадающие в брыжеечные сосуды. Причиной может быть и не сосудистая окклюзия. Заболевания, ведущие к тромбозу верхней брыжеечной артерии:

• гипертония;
• опухоли;
• атеросклероз;
• аллергические системные васкулиты;
• тромбоцитоз;
• ревматизм;
• аритмии;
• пороки сердца.

В том числе заболевания, связанные с повышенной свертывающей способностью крови, травмы, сопровождающиеся массивным кровотечением.

Формы ишемии

Острая окклюзия сосудов имеет 3 формы ишемии – с компенсацией, декомпенсацией, субкомпенсацией. При компенсированной форме ткани кишечника находятся в состоянии гипоксии, а затем функциональность органов и кровообращение полностью восстанавливаются. Это происходит после проведенного лечения либо при наличии коллатеральных сосудов, которые берут на себя полное кровоснабжение пораженного участка.

При субкомпенсированной форме кишечник кровоснабжается частично, за счет дополнительных веток артерий. Это приводит к появлению болезней, лечащихся консервативных путем. К ним относят: воспалительные, язвенные процессы в тонком и толстом кишечнике, кислородное голодание с нарушением работоспособности кишечника (брюшная жаба).

Декомпенсированная форма – тяжелая ишемия, при которой полностью отсутствует кровоснабжение участка, за который отвечает закупоренная артерия. Форма опасна риском развития необратимых процессов. Декомпенсация проходит 2 фазы:

1. Обратимая, длительностью до 2 часов. Если в течение этого времени кровоток восстановлен, ткани полностью восстанавливаются.
2. Фаза необратимых процессов, наступает через 5-6 часов после мезотромбоза. Развиваются полная или частичная гангрена кишечника, разлитой перитонит. Восстановление кровоснабжения уже не влияет на поврежденные ткани.

Симптомы и стадии тромбоза мезентериальных артерий

Клиника развивается в зависимости от стадии мезотромбоза. Острый период начинается с появления предшественников (как при предынфарктном состоянии) – брюшной жабы. Она проявляется: болью, диареей. Болевой синдром начинается в области пупка и распространяется по всему животу. Проявляется резкими спазмами, резями, в основном после приема пищи. Выраженность боли может быть средней и сильной степени. Чаще закупорка проявляется без предвестников, внезапно. В этом случае симптомы зависят от стадии процесса.

Ишемическая стадия (до 12 часов с момента окклюзии)

Недостаточное кровообращение компенсируется дополнительными артериями. Метаболические процессы в тканях начинают замедляться, происходят дистрофические изменения в эпителиальных клетках кишечника. Нарушается перистальтика, снижается выработка ферментов, которые способствуют расщеплению пищи. Стадия характеризуется нестерпимой болью в брюшной полости – схватками.

Люди принимают вынужденную позу – наклоняются, приводя ноги к животу. Появляется жидкий стул с кровью – ишемическое опорожнение кишечника, вызванное резкой гипоксией. Сильная тошнота сменяется рвотой желчью с прожилками крови. При прогрессировании процесса рвотные масса приобретают запах кала.

Стадия инфаркта (до 18 часов от окклюзии)

Происходит нарушение функционирования кишечника, ткани подвергаются некротизированию. При появлении признаков инфаркта кишечника коллатеральные сосуды уже не могут восполнить недостаточное кровообращение. Наступает тяжелая интоксикация. Болевой синдром уменьшается и появляется только при пальпации живота. Диарея прекращается, сменяясь запором. Отмечаются слабый пульс и неустойчивое АД. Уменьшение симптомов связано с некротизацией нервных окончаний.

Стадия перитонита (через 36 часов после окклюзии)

Некротизированные ткани начинают расплавляться, присоединяется процесс воспаления, стенки кишечника разрываются, его содержимое распространяется по брюшной полости. Состояние больного резко ухудшается. Возвращается боль, распространяющаяся по всему животу. Любое движение вызывает усиление боли, поэтому больные лежат неподвижно в позе эмбриона, стонут и бредят, с трудом отвечают на вопросы.

При прогрессировании перитонита проявление симптомов уменьшается (мнимое улучшение). Болевой синдром стихает, появляется эйфория, прострация. У больного заостряются черты лица. Моча и стул отсутствуют, кишечные шумы не прослушиваются, определяется симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). Слизистые оболочки полости рта сухие.

В последней (терминальной стадии) нарушаются функции всех органов и систем. Кожные покровы приобретают землянистый цвет, появляется холодный, липкий пот, западают глаза. Стадия может сопровождаться рвотой содержимым кишечника. Вздувается живот (без напряжения мышц), на фоне интоксикации человек может впасть в кому. Летальность терминальной стадии 90%.

Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов кишечника

При выявлении заболевания учитывают данные осмотра, пальпации, перкуссии, лабораторных и инструментальных исследований. Важную информацию дает анамнез, из которого узнают об остром появлении боли и сопутствующих заболеваниях, на фоне которых может возникнуть тромбоз.

Диагностика по стадиям

При осмотре в ишемической стадии кожа, видимые слизистые оболочки бледного цвета (либо цианотичные). Язык с белым налетом, сухой. Стенки брюшной полости участвуют в дыхании, что не типично для острого живота. При перкуссии изменений обычно нет. При выслушивании живота (аускультации) – сильные кишечные шумы. При пальпаторном исследовании живот мягкий с незначительной болезненностью. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Также отмечают повышение артериального давления, редкий пульс.

В стадии инфаркта – учащенный пульс и нормализация давления, хотя общее состояние ухудшается. При прощупывании кишечника – усиление болевого синдрома. Пальпаторно можно обнаружить образование тестовидной консистенции продолговатой формы. При прослушивании брюшной полости патологических изменений нет. Перкуссия вызывает боль в области тромбированного участка.

Стадия перитонита имеет специфичные признаки. В связи с паралитической непроходимостью кишечные шумы отсутствуют. При простукивании брюшной полости – резкие, сильные боли. При пальпации симптом раздражения брюшины положительный, брюшная стенка «как доска» (плотная, напряженная). Состояние человека тяжелое, кожа землянистого цвета, язык с бело-грязным налетом. Живот не принимает участия в дыхании, пульс учащен, давление снижено.

Лабораторная, инструментальная диагностика

Инструментальное обследование необходимо для уточнения пораженной зоны, определения степени нарушения кровообращения и функциональности органов. Методы обследования при тромбозе брыжеечных артерий:

1. Селективная мезентерикография – определяет состояние сосудов брыжейки. Проводят с помощью контрастного вещества, которое вводят в вену. После делают рентгенографические снимки, которые показывают наполненность и расположение сосудов. При тромбозе кровотока в брыжеечных сосудах нет.
2. Обзорная рентгенография. Исследование выявляет раздутые петли кишки, в полости жидкость (появляется в стадии перитонита).
3. Магниторезонансная ангиография. Проводят так же, как и селективную мезентерикографию, только снимки делают при помощи МРТ.
4. Лапароскопия с диагностической целью. С ее помощью оценивают состояние органов, сосудистых стенок, кишечника.

Лабораторная диагностика включает биохимический и общий анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза мезентериальный тромбоз дифференцируют с другими заболеваниями органов брюшной полости, которые имеют схожую симптоматику. К ним относят: прободные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, острый холецистит, аппендицит, панкреатит, кишечную непроходимость. Дифференциальная диагностика основывается на данных пальпации, аускультации, заключения инструментальных методов исследования.

Лечение

Основной метод терапии при остром мезентериальном тромбозе – хирургический. Консервативную проводят как подготовку к оперативному лечению и в послеоперационный период. Медикаментозная терапия включает применение:

• антибиотиков – для лечения или предупреждения инфекционных процессов до и после операции;
• антитромботических средств, препятствующих тромбообразованию;
• интенсивной инфузионной терапии – для выведения из состояния шока, восстановления объема жидкости, нормализации кровообращения, метаболизма, стабилизации работоспособности сердечно-сосудистой системы.

При необходимости врачи могут назначить оксигенотерапию – поступление кислорода в организм через маску.

Хирургическая операция (лапаротомия) выполняется в экстренном порядке. Во время ее проведения проводят ревизию внутренних органов, оценивают жизнеспособность тканей, сосудов. На основании этого выбирают дальнейшую тактику. Основная цель – восстановление движения крови по сосудам брыжейки. Она достигается путем удаления тромба или эмбола, протезирования сосудов. Некротизированные участки иссекают в пределах здоровых тканей.

Профилактика, прогноз

Прогноз при остром мезентериальном тромбозе зависит от уровня, степени закупорки сосудов. На него оказывает влияние также скорость оказания медицинской помощи. Если кровоток восстанавливают до 6 часов с момента окклюзии, то прогноз благоприятный. До наступления стадии инфаркта ток крови в органах полностью восстанавливается. Летальность при стадии перитонита достигает 90%.

Если ежегодно проходить профилактические осмотры, своевременно устранять факторы риска, развитие мезотромбоза можно предотвратить. В первую очередь нужно своевременно лечить заболевания, связанные с повышением свертывающих свойств крови и атеросклеротическими изменениями в сосудах. После перенесенных операций на сосудах для профилактики тромбообразования необходимо обязательно применять антикоагулянты.

Мезентериальный тромбоз кишечника развивается очень быстро. Если после появления первых симптомов не обратиться к врачу, то уже через 36 часов от момента нарушения тока крови заболевание переходит в третью форму – перитонит, который связан с разлитым гнойным воспалением брюшной полости и полным омертвлением тканей, лишенных кровоснабжения.