Что такое тромбоз кишечника: причины, симптомы и лечение

Мезентериальный тромбоз сосудов брыжейки – заболевание, при котором происходит полная или частичная окклюзия артерий и вен тонкого и толстого кишечника. Отсутствие кровоснабжения ведет к ишемическим процессам в тканях и клетках. Они развиваются очень быстро, поэтому при первых симптомах необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Выраженность изменений в кишечнике зависит от уровня закупорки кровеносных стволов, вида окклюзии, наличия коллатеральных путей.

Особенности кровоснабжения кишечника

Кишечник фиксируется к стенкам брюшной полости с помощью тонкой пленки – брыжейки. В ней располагаются нервные окончания, проходят крупные стволы нервов и кровеносные сосуды, отвечающие за кровоснабжение органа. При закупорке просвета сосудов развивается мезентериальный тромбоз, характеризующийся нарушением движения крови к тонкому и толстому кишечнику.

Если закупоренный сосуд имеет дополнительные коллатеральные пути, дефицит крови может компенсироваться, в этом случае коллатеральные артерии берут на себя функции основной артерии, подверженной закупорке. Окклюзия сосудов может произойти в венах, артериях либо протекать в смешанной форме, затрагивая и венозную, и артериальную сети. Чаще окклюзии подвергается самая крупная артерия брыжейки – верхняя брыжеечная (ВБА) – и ее ветви, отвечающие за кровоснабжение желудочно-кишечного тракта.

ВБА отходит от передней части аорты, ниже чревного ствола и сопровождается одноименной веной. Далее она направляется вниз между краем поджелудочной железы и частью двенадцатиперстной кишки, входит в зону брыжейки тонкого кишечника и идет к подвздошной ямке справа. Ветви ВБА:

1. Нижняя панкреатодуоденальная артерия (отдает ветви к поджелудочной железе и 12-перстной кишки).
2. Тощекишечные артерии в количестве 7-8 идут сквозь листки брыжейки к тощей кишке.
3. Подвздошно-кишечные артерии (5-6) направлены к петлям подвздошной кишки.
4. Подвздошно-ободочно-кишечная артерия. В области подвздошной кишки разделяется на сеть мелких веточек, идущих к слепой, ободочной, подвздошной кишкам.

Этиология

Причины возникновения тромбоза кишечника делят на 2 группы: сосудистые и несосудистые. Первая связана с окклюзией эмболами и тромбами. Эмболы – это твердый, жидкий или газообразный субстрат, движущийся по току крови. Они могут состоять из капелек жира, воздуха, инородных тел, газа, фрагментов клеток, грибов, гельминтов, бактерий. Тромбы – сгустки крови, которые частично или полностью перекрывают просвет сосуда. Возникают на фоне сердечно-сосудистых патологий, повышенной свертываемости крови.

Ко второй группе относят несосудистую окклюзию. Одна из главных причин – атеросклероз. На стенках сосудов (любой локализации) образуются холестериновые бляшки, сужающие просвет и препятствующие нормальному кровообращению. При прогрессировании процесса бляшка увеличивается в размерах, практически полностью закрывая просвет сосуда. Другим вариантом развития бляшки может быть ее отрыв от стенки, полная окклюзия сосуда и блокирование кровотока.

Другие несосудистые причины:

• гипертония;
• пороки сердца;
• аритмии;
• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• аллергические системные васкулиты;
• ревматизм;
• травмы с массивным кровотечением.

Кроме основных причин, выделяют группы риска по возникновению кишечного тромбоза. Это высокие показатели холестерина, грыжи диафрагмы, ожирение, сахарный диабет.

Формы ишемии

Окклюзия сосудов брыжейки имеет 3 формы ишемии – компенсированную, декомпенсированную, субкомпенсированную:

1. При компенсированной ткани и органы испытывают недостаток кислорода и питательных веществ. После хирургического вмешательства или открытия коллатеральных путей происходит полное восстановление  кровоснабжения пораженного участка.
2. При субкомпенсированной органы кровоснабжаются частично за счет дополнительных веточек артерий. Это ведет к развитию воспалительных, язвенных процессов в тонком и толстом кишечнике, кислородному голоданию с нарушением функционирования органа (появлению предвестников заболевания).
3. При декомпенсированной возникает стойкая ишемия. Зона, которую обеспечивала кровью закупоренная артерия, полностью лишается притока крови. Декомпенсация проходит 2 фазы. Первая обратима, и если в течение 2 часов причины окклюзии устранены, ткани полностью восстанавливаются. Вторая фаза необратима, наступает через 5-6 часов после мезотромбоза.  Ткани не восстанавливаются даже после оперативного лечения.

При декомпенсированной форме развивается полная или частичная гангрена кишечника, вследствие чего разрываются его стенки, содержимое изливается в брюшную полость.

Симптомы тромбоза по стадиям

Клиническая картина болезни зависит от стадии: ишемической, стадии инфаркта, перитонита. До появления первых клинических признаков иногда возникают симптомы брюшной жабы (предвестники). Они связаны с возникновением болевого синдрома, который локализуется в пупочной области, а затем распространяется по всей полости брюшины. Чаще возникает после приема пищи, проявляясь резкими спазмами и резями. В зависимости от стадии окклюзии боль носит разную степень выраженности.

Ишемическая стадия

Развивается до 12 часов с момента окклюзии, нехватка крови компенсируется дополнительными ветвями закупоренного сосуда. Процессы метаболизма в клетках и тканях начинают замедляться. Происходят дистрофические изменения в клетках эпителия тонкого, толстого кишечника. При ишемии  снижается выработка ферментов, которые отвечают за расщепление пищевых компонентов, нарушается функция пищеварения. Пища перестает перевариваться, нарушается перистальтика кишечника.

Клиническая картина ишемической стадии:

• нестерпимая (схваткообразная, режущая) боль в животе;
• сильная тошнота;
• рвота желчью с примесью прожилок крови. При прогрессировании ишемии рвотные массы приобретают каловый запах;
• диарея с кровью (ишемическое опорожнение кишечника).

Чтобы уменьшить болевой синдром, человеку приходится принимать вынужденное положение с наклоном тела вперед и приведенными ногами к животу.

Стадия инфаркта

Развивается через 12 часов момента окклюзии. При инфаркте дополнительные ветви не выполняют компенсаторную функцию и не могут восполнить полностью дефицит крови. В клетках и тканях начинаются процессы некротизирования,  вследствие чего функциональность кишечника нарушается. Некроз тканей проявляется тяжелой интоксикацией. Боль стихает, так как нервные окончания отмирают. Диарея проходит, но возникает запор. Симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы: скачки артериального давления, слабый пульс.

Стадия перитонита

Разлитое гнойное воспаление в брюшной полости, развивается через 36 часов после окклюзии. Из-за расплавления некротизированных участков тканей стенки кишечника истончаются и разрываются. Содержимое кишечной трубки изливается в брюшную полость. На этом фоне начинает развиваться патогенная флора с присоединением инфекционного процесса. При прорыве кишечника состояние больного резко ухудшается – развивается первая фаза перитонита. Снова возникает резкая боль, ощущаемая по всей брюшной полости. Болевой синдром усиливается при любом изменении положения тела. Для облегчения состояния люди принимают вынужденное положение – лежат на боку в позе эмбриона.

Вторая стадия перитонита – токсическая (от 24 до 72 часов от прорыва кишечника). Характеризуется снижением выраженности симптомов (мнимое улучшение). Выраженность болевого синдрома снижается, присутствует тошнота, ослабевает перистальтика кишечника, развивается кишечная непроходимость. Человек в токсической стадии апатичен, артериальное давление снижается, повышается температура тела, бледнеют кожные покровы.

В последней, терминальной (более 72 часов после его возникновения) фазе перитонита, нарушается функционирование всех органов и систем. Развивается тяжелая интоксикация. Черты лица заостряются, кожные покровы приобретают землянистый цвет, проступает холодный, липкий пот, глаза западают. Вследствие паралитической непроходимости появляется рвота содержимым кишечника. Нарастание симптомов приводит к коме.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимы данные инструментальных и лабораторных исследований. При первичном обращении проводят физикальное исследование и устный опрос по жалобам. Из анамнеза можно предварительно выявить хронические патологии, способствующие окклюзии сосудов.

Дифференциальная диагностика

Необходима для исключения заболеваний, которые могут иметь схожую клиническую картину:

1. Разрыв трубы при внематочной беременности проявляется резкой болью в нижних отделах живота, преимущественно в подвздошной области, иррадиирующей в задний проход, ногу, подреберье, задержкой менструации, слизисто-кровяными выделениями из половых путей.
2. Острый холецистит – воспалительный процесс в желчном пузыре. Сопровождается болью в правом подреберье (иррадиирует в правую лопатку, спину), тошнотой, иногда рвотой. Возникает, как правило, после употребления большого количества жирной, острой пищи, алкоголя или сильного стресса.
3. Перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки. Сопровождаются резкой «кинжальной» болью в эпигастральной области, распространяющейся в левое и правое плечо, лопатки. В диагностике важны предшествующие признаки язвы: голодные, ночные боли, их усиление после приема пищи, наличие в анамнезе длительного лечения гормонами, нестероидными противовоспалительными препаратами.
4. Острый аппендицит. Клиника развивается  внезапно и проявляется болью в области пупка и эпигастрия, которая через 2-3 часа и более локализуется в правой подвздошной области, становится острой, режущей, дергающей или распирающей. Боль сопровождается тошнотой, иногда рвотой, вздутием живота, субфебрильной температурой.
5. Разрыв кисты яичника. Характеризуется резкой болью внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю часть бедер, поясницу, кровянистым отделяемым из половых путей.
6. Ревматический перитонит. Редкое заболевание, встречающиеся при ревматизме. Имеет стандартные симптомы перитонита. Сочетается с ревматическим перикардитом, полиартритом, плевритом.
7. Расслоение аневризмы брюшной части аорты. Ее возникновению предшествуют: атеросклеротические изменения в сосудах, гипертония, наследственные или приобретенные дефекты в аорте. Симптоматика: резкая распирающая боль в грудной клетке, иррадиирующая в левую руку, спину, падение АД, слабый пульс, одышка.
8. Обтурационная непроходимость кишечника. Связана с частичным или полным нарушением продвижения содержимого кишечника. Характеризуется спастической болью, рвотой, усиленной перистальтикой (на раннем этапе), вздутием живота, нарушением отхождения газов.
9. Панкреатит. Проявляется опоясывающей или эпигастральной болью, тошнотой. Специфическим признаком является повышение уровня сахара крови.

Схожую симптоматику с тромбозом кишечника имеют пищевые токсикоинфекции. Симптомы различны для разного вида возбудителей. Общая картина проявляется тошнотой, многократной (иногда неукротимой) рвотой, диареей (до 10-15 раз в сутки), схваткообразной болью в животе, снижением АД, сухими и бледными кожными покровами.

Физикальное исследование

Для ишемической стадии при осмотре характерно: бледная окраска слизистых и кожи (реже синюшная), язык сухой с белым налетом. При перкуссии изменений нет. При пальпации области живота – незначительная болезненность, живот мягкий, не вздутый. Симптом раздражения брюшины отрицательный. При аускультации – сильные кишечные шумы. Артериальное давление повышено, пульс редкий.

В стадию инфаркта пальпация кишечника вызывает резкий болевой синдром. Толстый и тонкий кишечник вздут. При аускультации патологических шумов нет. При перкуссии – болевой синдром в области окклюзии участка. Пульс слабый, давление в пределах нормы. Несмотря на  уменьшение проявления симптомов, нарушение кровоснабжения прогрессирует.

В стадию перитонита состояние человека резко ухудшается. При выслушивании перистальтика отсутствует, кишечных шумов нет (гробовая тишина). Перкуссия вызывает резкую боль во всех отделах брюшной полости. При пальпации симптом раздражения брюшины положительный. Брюшная стенка напряженная, плотная. Живот не участвует в дыхании. Артериальное давление снижено, пульс учащенный.

Инструментальная диагностика

При развитии острого тромбоза, выраженной клинике, симптомах перитонита экстренно выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Другие исследования не проводят, так как они требуют дополнительного времени, которое может стоить человеку жизни. На снимкам можно выявить раздутые петли кишечника, жидкость в брюшной полости, сосуды в состоянии окклюзии. Дополнительные методы:

1. Допплерография – определяет степень нарушения тока крови.
2. Рентгенографическая ангиография – главный метод исследования сосудистой системы. Выполняют при помощи контрастного вещества, которое вводят в вену, затем делают рентгенографические снимки. Метод показывает наполненность и расположение сосудов, зону окклюзии, коллатеральную сеть, степень нарушения кровотока.
3. УЗИ брюшной полости – указывает на наличие жидкости в полости, изменения в стенках кишечника и его функциональность, определяет состояние мезентериальных сосудов и наличие тромба, эмбола.

К методам исследования можно отнести и диагностическую лапароскопию, которая позволяет оценить состояние органов, сосудистых стенок, кишечника. При необходимости из диагностической лапароскопии переходят к лечебной. После осмотра полости приступают к устранению причины тромбоза.

Лабораторная диагностика

При тромбозе назначают стандартные лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализ мочи. В общем анализе крови – повышение уровня гемоглобина, эритроцитов. Уровень лейкоцитов при стадии ишемии обычно в пределах нормы. В стадию инфаркта и перитонита их уровень резко возрастает со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе может быть повышен уровень креатинина, общего белка, мочевины, щелочной фосфатазы. Результаты коагулограммы могут указывать на повышение свертывающих свойств крови.

Лечение

Острый мезентериальный тромбоз с признаками перитонита – абсолютное показание к экстренному оперативному лечению. При хроническом тромбозе без осложнений, если кровоток частично сохранен, допускаются наблюдательная тактика и медикаментозное лечение с контрольными исследованиями на проходимость сосудов.

Оперативное лечение

Выбор хирурического вмешательства зависит от состояния пациента, степени окклюзии и наличия осложнений. Виды операций:

• эмболэктомия (прямая, непрямая);
• протезирование верхней брыжеечной артерии;
• эндартериэктомия;
• ангиопластика;
• стентирование;
• резекция участка кишечника.

Эмболэктомия (прямая и непрямая)

Метод хирургического удаления тромба или эмбола. Используется при тромбозе вен и артерий. При прямой эмболэктомии пережимают приводящие и отводящие участки сосуда, рассекают и обнажают участок над эмболом. Далее расслабляют турникет приводящего участка сосуда, выводят тромб через разрез. При непрямом способе используют эмболэктомический катетер. Он представляет собой эластичную тонкую трубку с раздувающим баллончиком. Его вводят в сосуд и по току крови продвигают в область эмбола. Далее проходят сквозь него, раздувают баллон и удаляют эмбол вместе с катетером.

Протезирование верхней брыжеечной артерии

Реконструктивный метод для восстановления движения крови в брыжеечной артерии с помощью замещения пораженного участка сосудистым протезом. Применяют после удаления тромба или эмбола, а также после иссечения участка, пораженного атеросклеротическими изменениями.

Ангиопластика и стентирование

Оба метода заключаются в реконструкции сосуда с помощью установки стента. Операцию проводят под местной анестезией, через прокол локтевой или бедренной артерии. После прокола устанавливают интродьюсер, через который в просвет сосуда вводят катетер. Далее катетер продвигают по сосудам в поврежденный участок. После его обнаружения по проводнику вводят баллон со стентом. Баллон раздувают, вследствие чего сосуд расширяется, а стент придавливается к его стенкам.

Операция в стадию инфаркта и перитонита

При развитии перитонита и некроза тканей применяют срединную лапаротомию (открытый доступ). В стадию инфаркта удаляют некротизированные участки кишечника в пределах здоровых тканей. При наличии тромбов проводят тромбэктомию. В стадии перитонита проводят санацию органов брюшной полости, удаляют экссудат (кишечное содержимое, выпот), иссекают нежизнеспособные участки кишечника с наложением анастомозов и выведением стомы (искусственное отверстие для опорожнения кишечника) на переднюю брюшную стенку.

Медикаментозная терапия

Интенсивная терапия начинается еще до начала операции. Она включает в себя восстановление объема циркулирующей жидкости, оксигенотерапию (при интубации трахеи), анестезию, установку назогастрального зонда (до операции), стабилизацию давления и дыхания, обезболивание.

Медикаментозное лечение после операции по поводу тромбоза кишечника заключается в применении групп препаратов, влияющих на свертываемость крови. Они необходимы в послеоперационный период для профилактики тромбообразования. Также применяются антибиотики широкого спектра действия, ангиопротекторы, обезболивающие средства, препараты для восстановления функции пищеварения.

Профилактика, группы риска, прогноз

Чтобы снизить риск развития тромбоза мезентериальных сосудов, нужно своевременно выявлять и лечить заболевания, проходить ежегодные профилактические осмотры. Особенно это касается людей, имеющих факторы риска по заболеваниям:

• сахарный диабет;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• ожирение;
• нарушение свертывающей системы крови;
• длительный прием оральных контрацептивов;
• малоподвижный образ жизни;
• злоупотребление крепкими алкогольными напитками;
• курение;
• перенесенные операции на сосудах и кишечнике;
• хронические заболевания кишечника.

Прогноз заболевания зависит от скорости развития, стадии и формы тромбоза, на которой начато лечение. Если кровоток восстанавливают до 6 часов с момента окклюзии, прогноз благоприятный – кровоснабжение органов полностью восстанавливается. Стадия инфаркта и перитонита имеют неблагоприятный прогноз, так как происходит некроз тканей, а этот процесс необратим. Отказ от лечения ведет к 100%-но летальному исходу.

Тромбоз брыжеечных сосудов кишечника – тяжелое нарушение кровоснабжения органов брюшной полости. Если после появления первых симптомов больной не обратится к врачу, патология прогрессирует до развития гангрены и перитонита. При отсутствии медицинской помощи развиваются осложнения, которые имеет высокую степень летальности.