Что такое гемотрансфузионный шок: причины, признаки и симптомы, диагностика и лечение

Гемотрансфузионный шок – осложнение при переливании несовместимой крови и ее компонентов. Частота встречаемости около 7% от всего количество переливаний крови, летальный исход встречается в 60% случаев. Признаки шока развиваются во время процедуры или через 1-2 часа. В связи с этим переливание крови проводят только в условиях стационара, чтобы в случае развития осложнения оказать неотложную медицинскую помощь.

Причины

Главная причина развития – переливание несовместимого донорского материала. Чаще это связано с нарушением правил проверки крови на совместимость. Состояние шока развивается при несовместимости по резус-фактору, групповой принадлежности. В крови имеется около 40 серологических систем, которые состоят из антигенов. Гемотрансфузионный шок может произойти при нарушении совместимости по системе Кидд, Даффи, Келл, Левис и других.

К шоку может привести переливание зараженной крови, если герметичность гематома была нарушена в процессе хранения либо при несоблюдении правил карантина донорского материала. После того как донор сдаст кровь, ее проверяют на инфекции. Донорский материал разделяют на эритроцитарную, тромбоцитарную массу, плазму. Форменные элементы не хранятся долго, поэтому их переливают, как правило, сразу после сдачи.

Плазму (именно в ней содержится основная масса возбудителей, если кровь заражена) замораживают. Через полгода замороженный материал должны проверять снова. Повторная проверка связана с наличием у инфекционных (гемотрансмиссивных) заболеваний серологического окна – состояние, при котором в плазме вирусов не обнаруживают.

Если донор – носитель инфекционного заболевания, например, вирусного гепатита, и он сдает кровь в период серологического окна болезни, анализ плазмы крови на гепатит будет отрицательный. Если повторно проверить ее через 6 месяцев, период окна уже будет пройдет – анализ покажет положительный результат, такая плазма подлежит утилизации.  При ее переливании возможет гемотрансфузионный шок из-за введения большого числа вирусов, заражение реципиента инфекцией.

Патогенез

Механизм развития гемотрансфузионного шока связан с цитотоксической аллергической реакцией, которая может развиться за 2-5 минут. При введении несовместимого материала в кровь выбрасывается большое количество гистамина. Если в кровоток реципиента поступают несовместимые компоненты в количестве более 0.01% от всего объема общей циркулирующей жидкости происходит гемолиз – разрушение эритроцитарных клеток в кровяном русле реципиента.

Из разрушенных эритроцитов в кровь выходит тромбопластин, свободный гемоглобин, внутриэритроцитарные факторы свертывания. Несвязанный гемоглобин, вне красных клеток не может выполнять свою функцию – развивается дефицит кислорода. При прохождении свободного гемоглобина через барьер почек, их стенки повреждаются, в моче появляется кровь.

Чрезмерное количество факторов свертывания может привести к ДВС-синдрому (диссеминированному внутрисосудистому свертыванию). Другие компоненты разрушенных эритроцитов ведут к спазму, расширению сосудов. При сужении просвета возникает гемосидероз (чрезмерное накопление гемосидерина в тканях), который при гемотрансфузионном шоке приводит к нарушению почечной фильтрации.

При гемолизе повышается проницаемость стенок сосудов, плазма переходит из кровеносного русла в межклеточное пространство, вызывая сгущение крови, повышение концентрации электролитов, ацидоз. В результате всех процессов вызванных из-за гемолиза развивается синдром полиорганной недостаточности – нарушается работа сердца, почек, печени, легких, эндокринных желез.

Признаки гемотрансфузионного шока

Симптомы могут возникнуть в первые минуты процедуры. Клиника шока может быть стерта, если человек находится без сознания, или имеет тяжелое заболевание, на фоне которого можно сразу не заметить симптомы гемотрансфузионного шока:

• боль в пояснице (характерный признак);
• психическое возбуждение;
• покраснение кожи лица;
• беспокойство;
• боль в груди давящего характера;
• учащение сердечных сокращений;
• повышение температуры;
• одышка;
• ощущение нехватки воздуха;
• тошнота, рвота (редко).

При постепенном развитии (по периодам) возможно ложное улучшение, после которого резко поднимается температура, усиливается боль в пояснице (почках), желтеет кожа и видимые слизистые, появляются отеки, кровь в моче.

Если гемотрансфузионный шок развился у человека, который находится в коме, под наркозом, заподозрить состояние по первым симптомам невозможно (по болям в пояснице, беспокойству). С связи с этим признаками опасного осложнения будет кровь в моче из мочевого катетера цвета мясных помоев, повышение температуры, падение АД, синюшность кожи. Если у человека имеется операционной свежий шов, он может начать кровоточить.

Классификация

Основная классификация шока после переливания основана на его периодах, которые отличаются клинической картиной:

1. Период шока. Нарушается циркуляция крови, ее жидкая часть перераспределяется, снижается артериальное давление. Главными признаками периода шока являются нарушения со стороны сердца, сосудов. Возможен ДВС-синдром.
2. Период анурии, или олигурии. На первый план выходят нарушения со стороны почек. Снижается их фильтрационная, реабсорбционная функция. Количество отделяемой мочи снижается, либо полностью отсутствует. В моче выведенной катетером обнаруживаю кровь (гематурия). Слизистые уретры кровоточат.
3. Период восстановления. Если на первых этапах шока было начато лечение, фильтрационная способность почек постепенно восстанавливается, количество отделяемой мочи повышается. Если течение второго периода затягивается, изменения и нарушения почек становятся необратимыми. В крови снижается уровень альбумина, в моче появляется протеины.
4. Период выздоровления. При своевременном лечении функции органов и систем приходят в норму – анатомические дефекты компенсируются, функциональные полностью исчезают. Длительность реконвалесценции может занять до 6 месяцев.

В зависимости от уровня артериального давления выделяют 3 степени шока: 1-АД до 90 мм.рт.ст., 2-до 70 мм.рт.ст., 3-менее 70 мм.рт.ст.,

Диагностика

Главный момент в постановке диагноза – связь симптомов с переливанием крови. При развитии типичных признаков гемотрансфузионного шока назначают ряд исследований, консультацию трансфузиолога, гематолога. Лабораторная диагностика:

1. Биохимический, общий анализ крови. Обнаруживают гипохромную анемию, снижение уровня тромбоцитов, свободные молекулы гемоглобина. Через 10-11 часов после процедуры обнаруживают повышение калия, натрия, креатинина, трансаминаз, мочевины. Кислотно-щелочное состояние крови, количество газа в крови отражает работу дыхательной системы, эффективность оксигенации при назначенном лечении, возможности организма по компенсации ацидоза, высоких показателей калия.
2. Антиглобулиновые тесты. Проводят 2 главные пробы: Кумбса, Бакстера. Первая необходима для определения антител к резус-фактору, специфических глобулинов, которые появляются на поверхности эритроцитарных клеток при несовместимости клеток донора, реципиента. Вторая проба необходима для подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики. После ее подтверждения приступают к лечению.
3. Коагулограмма. Необходима для исследования гемостаза, выявления ДВС-синдрома. На первой стадии шока повышается свертываемость крови, а при истощении свертывающих факторов свертывание снижается вплоть до ее отсутствия. В связи с этим тромбозы сменяются кровотечениями.
4. Анализ мочи. Если функция почек нарушена количество отделяемой мочи снижается либо она отсутствует, в данном случае мочу на анализ берут через мочевой катетер. По результатам исследования обнаруживают не связанный гемоглобин, эритроциты, белок в моче.

Дифференциальную диагностику проводят с острыми патологиями почек, синдромом массивных гемотрансфузий (при переливании большого объема донорского материала в течение суток – свыше 50% от общего объема циркулирующей жидкости).

Лечение гемотрансфузионного шока

Если во время гемотрансфузии замечены признаки шока, процедуру прекращают, пациента переводят в отделение реанимации, начинают инфузионную терапию под контролем трансфузиолога, реаниматолога. Цель терапии – вывести токсины, восстановить гемостаз, предотвратить прогрессирование шока. Медикаментозная схема лечения:

1. Противошоковые средства. Нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды снижают выраженность боли, замедляют процесс перехода жидкости из сосудистого русла в межтканевое пространство, ликвидируют отек. При сильной боли, беспокойстве назначают наркотические препараты. Антигистаминные средства показаны для купирования симптомов аллергических реакций, отеков. Кальция хлорид назначают для уменьшения проницаемости стенок сосудов.
2. Средства для повышения артериального давления (Адреналин, Дофамин) – для стабилизации АД, сохранения насосной функции сердца.
3. Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды) – для восполнения объема жидкости, усиления сердечного выброса.
4. Форсированный диурез. На фоне инфузионной терапии назначают мочегонные, чтобы ускорить выведение токсинов, метаболитов из организма, снять токсическую нагрузку на почки. Чтобы не спровоцировать отек легких, головного мозга контролируют водный баланс.
5. Восстановление показателей свертывающей системы. При наличии тромбов, повышении свертывания крови показаны дезагреганты. При развитии ДВС-синдрома, в зависимости от его стадии применяют антикоагулянты, переливают плазму, тромбоцитарную массу. Чтобы улучшить реологические показатели назначают антиоксиданты.

Внепочечное очищение от токсинов необходимо при тяжелой острой почечной недостаточности. Плазмаферез применяют для снижения количества антигенных комплексов, чаще – на первой стадии трансфузионного шока. Оксигенотерапия в виде искусственной вентиляции легких, поступление кислорода через маску показаны при выраженном дефиците кислорода, состоянии комы.

Осложнения

Главное осложнение гемотрансфузионного шока – полиорганная недостаточность. При отсутствии лечения или его неэффективности, шок может привести к инвалидизации, летальному исходу. Из-за позднего установления диагноза, большого объема несовместимых перелитых компонентов происходит нарушение электролитного баланса. Повышение уровня калия в крови вызывает аритмии, нарушение функции почек.

Из-за повреждения клеток сердечной, почечной, легочной тканей изменяется кровоснабжение всех тканей.  Легкие не в состоянии выполнять дыхательную функцию, почки не могут фильтровать, выводить из организма токсины. Данные процессы усугубляют интоксикацию на фоне выхода из разрушенных эритроцитов токсических компонентов. В результате развивается порочный круг, где один патологический процесс провоцирует развитие другого, что приводит к полиорганной недостаточности.

Профилактика

Профилактические мероприятия в отношении гемотрансфузионного шока заключаются в соблюдении правил переливания, проверки крови перед гемотрансфузией, наблюдение за пациентом после процедуры. Крайне важно проводить трехкратную биологическую пробу во время переливания. Струйно вводят около 15 мл донорского материала, капельницу перекрывают, выжидают 1-2 минуты. Если у больного не отмечается беспокойство, боль в пояснице, процедуру повторяют еще 2 раза. Если негативные реакции отсутствуют, переливание продолжают в полном объеме.

После окончания переливания необходим контроль артериального давления, температуры тела, так как признаки шока не всегда проявляются во время процедуры, а могут выявиться через 1-2 часа. После гемотрансфузии обязателен общий анализ мочи. В норме она должна иметь соломенно-желтый цвет, не содержать эритроцитов. Если она темная, имеет зловонный запах, цвет мясных помоев, это указывает на гемолиз, нарушение функции почек.

Прогноз гемотрансфузионного осложнения неблагоприятный. Хроническое нарушение функции почек, инвалидизация встречаются примерно у 80% процентов людей, перенесших шок. При оказании своевременной помощи хроническая почечная недостаточность может перейти в компенсированную форму на многие годы. Чтобы увеличить продолжительность жизни, может потребоваться пересадка почки.