Отек легких: причины, алгоритм неотложной помощи, тактика лечения, последствия

Отек легких – синдром, связанный с выходом (пропотеванием) жидкой части крови в ткани легкого, альвеолы. Сопровождается нарушением обмена газов, работы внутренних органов, гипоксией. Чаще всего встречается при острой сердечной недостаточности у людей старше 60 лет. Летальность синдрома достигает 80%.

Классификация

В зависимости от причинного фактора выделяют кардиогенный, некардиогенный, смешанный отек. Классификация в зависимости от течения  процесса:

1. Молниеносный – патогенетические механизмы развиваются в течение 2-5 минут, которые ведут к смертельному исходу.
2. Острый – признаки развиваются в течение 4-х часов. Чаще связан с черепно-мозговыми травмами, инфарктом миокарда, анафилактическим шоком. Летальный исход тяжело избежать даже при своевременной медицинской помощи.
3. Подострый – признаки отека формируются волнообразно, то нарастают, то стихают. Чаще развивается на фоне интоксикаций при заболеваниях внутренних органов, отравлении.
4. Затяжной – симптомы развиваются до 2-3 суток. Связан с хроническими патологиями легких, сердечной недостаточностью. Иногда протекает со стертой клинической картиной, что представляет трудность в диагностике.

При кардиогенном отеке выделяют впервые возникшее состояние и декомпенсированное, если в анамнезе присутствует хроническая сердечная недостаточность.

Причины

Синдром может осложнять множество заболеваний: сердечно-сосудистых, гинекологических, пульмонологических, урологических и т.д.  Это не самостоятельное заболевание, а осложнение основного, на фоне которого оно возникло.

Кардиогенный отек

В кардиологии отек может осложнять следующие заболевания:

• острый инфаркт миокарда;
• аортит;
• ишемическая болезнь;
• нарушение ритма сердца;
• кардиосклероз;
• инфекционный эндокардит;
• гипертония;
• миокардит;
• сердечная недостаточность;
• аритмия;
• кардиомиопатия.

Часто развивается на фоне приобретенных или врожденных пороков сердца: открытого артериального протока, митрального, аортального стеноза и других.

Некардиогенный

Встречается при прямом воздействии на ткани легкого (при вдыхании отравляющих веществ, попадании содержимого желудка, крови, воды и т.д.), так и при внелегочных причинах (травмы, заражение крови, кровотечения и другие).

Токсический отек

Связан с поступлением в организм большого количества отравляющих, токсических веществ, которые нарушают работу альвеолярно-капиллярного барьера. Из-за повреждения клеток, проницаемость барьера снижается. В легких повышается выработка биологически активных веществ, что усугубляет нарушение работы барьера. В результате ткань легкого, альвеолы начинают заполняться жидкостью, из-за воздуха в легких образуется пена, которая заполняет дыхательные пути.

Токсический отек может возникнуть при отравлении химическими соединениями, вдыхании ядовитых паров, наркотиков, солей тяжелых металлов, фосфорорганических веществ. Причинами могут стать и отравление лекарственными препаратами (барбитуратами, салицилатами и др.). Инфекционные заболевания, сопровождающиеся интоксикацией: корь, коклюш, брюшной тиф, грипп, скарлатина.

Отек при заболеваниях внутренних органов, нервной системы

Перемещение жидкости в легкие может происходить при тяжелых хронических бронхитах, пневмосклерозе, пневмонии, туберкулезе, эмфиземе. В нефрологии причинами могут стать острый гломерулонефрит, недостаточность почек. Причины отека в гастроэнтерологии: цирроз печени, острый панкреатит, непроходимость кишечника. Часто к синдрому приводят неврологические заболевания, такие как энцефалит, опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы, менингит, острые нарушения мозгового кровообращения.

Развитие отека легких у грудничков чаще связано с рождением раньше срока, тяжелой гипоксией, дисплазией бронхолегочной ткани. У детей синдром может развиться при любых болезнях, состояниях, которые связаны с нарушение проходимости путей дыхательной системы: воспаление миндалин тяжелого течения, острый ларингит, проглатывание мелких предметов.  Отек легких развивается при состоянии асфиксии: попадании пищи, рвотных масс в легкие, повешении, утоплении.

В гинекологии наиболее частыми причинами являются: эклампсия в период беременности, синдром гиперстимуляции яичников. Также транссудация жидкости в легких может происходить при длительной искусственной вентиляции легких, после пункций грудной клетки с удалением большого количества жидкости из легкого, превышении количества введенных растворов при инфузионной терапии.

Отек при тромбоэмболии легочной артерии

При гипертонической болезни, варикозе нижних конечностей, повышении свертываемости крови могут формироваться тромбы. При их отрыве от стенки сосуда они движутся по току крови и могут полностью затромбировать любой сосуд, в том числе легочную артерию, ее ветви, если диаметр тромба будет соответствовать размеру сосуда. При полной окклюзии в легочной артерии, капиллярах  повышается давление, что ведет к высокому гидростатическому давлению, отеку легких.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Вид некардиогенного отека легких. По-другому синдром называют шоковое или мокрое легкое. Развитие первичного ОРДС связано с нарушением работоспособности или строения альвеокапиллярной мембраны. При влиянии повреждающего фактора нарушается поверхность альвеол, целостность мембраны. Из-за этого жидкая часть крови устремляется в просветы альвеол. На развитие вторичного ОРДС влияет внелегочной фактор, который появляется на фоне общего воспалительного процесса в организме (при тяжелой бактериемии, сепсисе).

Развитие мокрого легкого не зависит от показателей гидростатического давления, не связан с закономерностями движения жидкости из сосудов в межтканевое пространство. Характерной чертой шокового ОРДС является резкое снижение обеспечения организма оксигенированной кровью, вследствие чего наблюдаются застойные явления в легких, состояние гипоксии тканей головного мозга, сердца.

Симптомы

Клиника отека легких могут развиваться молниеносно, постепенно, волнообразно. Иногда синдрому предшествуют продромальные симптомы в виде головной боли, головокружения,  сухого кашля, неприятных ощущений в грудной клетке. Чаще они возникают за 5-10 минут или 1-3 часа до отека легких. Признаки синдрома аналогичны симптомам сердечной астмы, чаще развиваются ночью, утром:

• резкое ощущение нехватки воздуха;
• холодный пот;
• приступообразный кашель;
• синюшный оттенок губ, ногтей;
• возбуждение, беспокойство;
• чувство страха;
• подъем артериального давления;
• смещение глазных яблок вперед (экзофтальм).

Человек  принимает вынужденное сидячее положение. При заполнении жидкостью альвеол присоединяется дыхательная недостаточность, выбухают вены шеи, синеют кожные покровы, наблюдается выраженная одышка, одутловатость лица. При кашле изо-рта выделяется пена, иногда  розоватого цвета из-за того, что в ткани легкого пропотевают эритроциты. При дыхании больного даже на расстоянии слышны хрипы в легких.

При прогрессировании состояния нарастает выраженность симптомов, присоединяется заторможенность, человек теряет ориентацию в пространстве, перестает отвечать на вопросы, теряет сознание, впадает в кому. Терминальная фаза отека проявляется падением давления, поверхностным  дыханием, нитевидным пульсом. Смертельный исход, как правило, наступает из-за удушья с падением АД до критических отметок.

Диагностика

После выслушивания жалоб переходят к физикальному исследованию. При осмотре обращают внимание на синюшную окраску кожи, губ, ногтей, выбухание вен шеи. При простукивании, выслушивании легких определяют влажные, сухие хрипы. В нижних отделах легких дыхание ослабленное. Лабораторно-инструментальная диагностика:

1. Исследование газового состава крови – обнаруживают снижение уровня углекислого газа, парциального давления кислорода и углекислого газа.
2. Измерение центрального венозного давления – при отеке оно повышается.
3. Биохимический анализ крови, назначают для дифференциальной диагностики, определения причинного заболевания. Основные показатели: альбумин, общий белок, тропонины, креатинин, АЛТ, АСТ, мочевина, билирубин, С-реактивный белок, холестерин.
4. Коагулограмма – отражает состояние свертывающей системы.
5. Общий анализ мочи – для определения работоспособности почек, наличие белка, сахара.
6. Рентгенография легких. При синдроме на снимке будут выявлены затемненные участки, заполненные жидкостью, признаки застоя в легких.
7. ЭКГ – по ее результатам обнаруживают заболевания сердца, вызывающие кардиогенный отек.
8. УЗИ сердца для определения пораженных зон сердечной мышцы, патологии сердечных клапанов.

При невозможности установить причину синдрома проводят катетеризацию легочной артерии, чтобы определить связь отека с сердечными или внесердечными заболеваниями.

Лечение

В первую очередь купируют признаки отека легкого, затем переходят к лечению основного заболевания.

Доврачебная помощь

Вызвать скорую помощь, до ее приезда необходимо оказать неотложную помощь:

• посадить больного, ноги должны быть опущены вниз;
• расстегнуть пуговицы или снять одежду, если она мешает дышать;
• открыть окна;
• наложить жгут на бедро (снять через 20 минут, наложить на другое), чтобы снизить количество притекаемой жидкости к легким,
• поставить ноги в емкость с горячей водой, чтобы расширить сосуды, снизить давление;
• дать под язык таблетку нитроглицерина;
• при выделении пены удалить ее из полости рта. Чтобы снизить количество отделяемой пены, дать подышать этиловым спиртом.

Если человек не может сидеть, придать ему полусидячее положение, подложив подушки под спину, спустить ноги с кровати.

Лечение в условиях стационара

Экстренные мероприятия проводят в отделении интенсивной терапии. Для снижения венозного возврата к сердцу накладывают манжеты, укладывают больного с приподнятым изголовьем.  Медикаментозная терапия:

1. При выделении пены показаны пеногасители – ингаляции с 30%-ным этиловым спиртом, введение его в вену с глюкозой. При чрезмерном ее выделении этиловый спирт вводят через иглу в трахею.
2. Для снижения объема циркулирующей жидкости, выведения жидкости из легких показаны диуретики.
3. При фибрилляции предсердий вводят Диоксин.
4. При выраженной боли показаны наркотические анальгетики.
5. При тромбозе внутривенно вводят Гепарин.
6. Для снятия спазма легких – глюкокортикостероиды.
7. Если в крови снижен уровень белка, гемоглобина, переливают кровь.
8. Антибактериальные препараты широкого спектра действия показаны при инфекционных заболеваниях.

После купирования признаков отека больного переводят для дальнейшего лечения причинного заболевания в профильное отделение (кардиологию, нефрологию, пульмонологию и др.).

Отек легких – жизнеугрожающее состояние, которое при отсутствии лечения, молниеносном течении приводит к летальному исходу. Его развитие связано с резким увеличением давления в малом круге кровообращения. Исход состояния зависит от скорости его развития. Даже при своевременном оказании помощи при отеке легких вероятность смертельного исхода достигает 80%.